為認(rèn)真貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》(國辦發(fā)〔2021〕42號)及池州市醫(yī)療保障局等6部門《關(guān)于印發(fā)池州市重特大疾病醫(yī)療保險和救助工程實施方案的通知》（池醫(yī)保發(fā)〔2022〕4號）精神，做好重特大疾病醫(yī)療保障，進(jìn)一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，防范化解因病致貧返貧，推進(jìn)實施重特大疾病醫(yī)療保險和救助工程，結(jié)合我縣實際，制定本實施方案。

一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，深入學(xué)習(xí)貫徹落實習(xí)近平總書記考察安徽重要講話指示精神，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應(yīng)保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助(以下統(tǒng)稱三重制度)綜合保障，精準(zhǔn)落實困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障。

二、目標(biāo)任務(wù)

(一)基本醫(yī)療保險(以下簡稱基本醫(yī)保)制度堅持覆蓋全民、依法參加、分類保障，參保率達(dá)到95%以上。

(二)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)政策范圍內(nèi)住院費用支付比例分別穩(wěn)定在80%、70%左右，普通門診政策范圍內(nèi)費用報銷比例達(dá)到50%以上。

(三)大病保險合規(guī)費用報銷比例不低于60%，實現(xiàn)對特困人員、低保對象、返貧致貧人口的傾斜支付。

(四)落實居民醫(yī)保參保補(bǔ)助政策，穩(wěn)定實現(xiàn)救助對象全面納入基本醫(yī)療保障制度覆蓋范圍。

(五)按救助對象類別實施分類救助，特困人員、低保對象個人自付合規(guī)醫(yī)療費用分別按90%、75%的比例救助。

(六)強(qiáng)化高額醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測，健全因病致貧、因病返貧預(yù)警處置機(jī)制。

(七)實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)（市域）內(nèi)三重制度“一站式”結(jié)算。

三、主要內(nèi)容

(一)覆蓋范圍

1、職工醫(yī)保覆蓋所有用人單位職工，以及無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員和其他靈活就業(yè)人員等。

2、居民醫(yī)保覆蓋除職工醫(yī)保應(yīng)參保人員或按規(guī)定享有其他保障的人員以外的全體城鄉(xiāng)居民。

3、醫(yī)療救助對象為低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測對象、因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者(以下簡稱因病致貧重病患者)，依申請認(rèn)定的以及縣人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

(二)參保繳費

1、職工醫(yī)保費由用人單位和職工按規(guī)定共同繳納。用人單位繳費基數(shù)為職工工資總額，繳費率6.5%(不含生育保險)；個人繳費基數(shù)為本人工資收入，繳費率2%。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可由個人按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費。

2、居民醫(yī)保費按年繳納，實行個人繳費和政府補(bǔ)助相結(jié)合，具體標(biāo)準(zhǔn)按國家及省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，原則上在前一年底前完成下一年度的參保籌資。新生兒實行“落地”參保，新生兒在出生后3個月內(nèi)完成繳費的(只繳納個人應(yīng)繳部分)，自出生之日起享受當(dāng)年居民醫(yī)保待遇；超過3個月參保繳費的，自參保繳費次日起享受當(dāng)年居民醫(yī)保待遇。居民原則上以家庭為單位在戶籍地參加居民醫(yī)保，到戶籍地鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村(社區(qū))辦理參保登記；在校大中專學(xué)生、中職生原則上統(tǒng)一由學(xué)校在學(xué)籍地辦理參保登記；因流動就業(yè)、就學(xué)等原因，可在就業(yè)、就學(xué)或長期居住地按規(guī)定參加居民醫(yī)保，做到應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。

救助對象參加居民醫(yī)保的個人繳費，由醫(yī)療救助基金給予分類資助，對特困人員給予全額資助，對低保對象給予90%定額資助，過渡期內(nèi)對返貧致貧人口給予80%定額資助，對防止返貧監(jiān)測對象給予50%定額資助。

(三)保障待遇

1、發(fā)揮基本醫(yī)保主體作用。對參保人員發(fā)生的基本醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，基本醫(yī)保按規(guī)定支付，其中：職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用支付比例分別穩(wěn)定在80%、70%左右，達(dá)到認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的慢性病、特殊病門診費用基本醫(yī)保按政策支付，普通門診費用支付比例不低于50%，具體按照《安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施辦法》、《安徽省建立健全職基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施細(xì)則》、《池州市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案(試行)》、《池州市基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊病管理辦法(試行)》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實施公平適度保障，包括特困人員、低保對象等救助對象在內(nèi)的所有參保人員享受統(tǒng)一的基本醫(yī)保待遇。

2、增強(qiáng)大病保險減負(fù)功能。健全職工大病保險、居民大病保險制度，一個保險年度內(nèi)，參保人員負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，大病保險分費用段按比例支付，支付比例不低于60%。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實行傾斜支付政策，較普通參保人員起付線降低50%、支付比例提高5個百分點、取消封頂線。

3、夯實醫(yī)療救助托底保障。按照“先保險后救助”的原則， 對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助。醫(yī)療救助的起付標(biāo)準(zhǔn)、救助比例和年度最高救助限額按照《池州市鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施方案》（池醫(yī)保發(fā)〔2021〕23號）等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

(四)運行管理

做好基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌管理，促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。推進(jìn)多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，綜合發(fā)揮總額預(yù)算、DRG付費、按床日付費、精神病醫(yī)院按床日付費等作用,推進(jìn)實施縣域醫(yī)共體居民醫(yī)保基金按人頭總額預(yù)算管理，提升醫(yī)保基金保障績效。推動藥品集中帶量采購工作制度化、常態(tài)化，確保國家組織藥品和高值醫(yī)用耗材集中采購落地，擴(kuò)大藥品耗材省級集中帶量采購范圍，降低醫(yī)療服務(wù)成本。推進(jìn)救助對象定點醫(yī)療保障，加強(qiáng)對救助對象就醫(yī)行為的引導(dǎo)，推行基層首診、規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進(jìn)合理就醫(yī)。

（五）經(jīng)辦服務(wù)

建立健全醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，做好與全國、全省、全市體系的銜接工作。加強(qiáng)基層醫(yī)保經(jīng)辦能力建設(shè)，大力推進(jìn)服務(wù)、培訓(xùn)與資金下沉。推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)，提高醫(yī)保信息化管理服務(wù)水平，推動實現(xiàn)參保人員統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)三重制度的“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理、“一單制”結(jié)算。實現(xiàn)異地就醫(yī)備案線上辦理，暢通住院異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，穩(wěn)步推進(jìn)門診異地直接結(jié)算工作。

(六)基金監(jiān)管

加強(qiáng)醫(yī)保基金運行分析，強(qiáng)化基金風(fēng)險預(yù)警管控。按照全市統(tǒng)一的醫(yī)保定點協(xié)議范本，將異地就醫(yī)管理納入?yún)f(xié)議管理范圍，落實就醫(yī)地監(jiān)管責(zé)任，規(guī)范并約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，嚴(yán)控不合理費用支出。常態(tài)化開展監(jiān)督檢查，確保實現(xiàn)自查自糾、日常稽核、抽查復(fù)查“三個全覆蓋”，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，嚴(yán)肅查處定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)違法行為，組織開展經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專項檢查，確保基金安全高效、合理使用。

四、保障措施

(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。強(qiáng)化黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機(jī)制，建立健全部門協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助保障政策落實情況，納入縣政府醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展目標(biāo)管理績效評價和醫(yī)療救助工作績效評價。

(二)加強(qiáng)分工協(xié)作。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)推進(jìn)重特大疾病醫(yī)療保險和救助工程制度機(jī)制建設(shè)；民政部門負(fù)責(zé)做好特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者等低收入人口的身份認(rèn)定和信息共享；鄉(xiāng)村振興部門負(fù)責(zé)做好返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測對象的認(rèn)定和信息共享；財政部門負(fù)責(zé)做好資金投入保障，加強(qiáng)基金預(yù)決算管理；衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)做好基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)管理；稅務(wù)部門做好費款征收工作。全面形成重特大疾病醫(yī)療保險和救助工作合力。

(三)加強(qiáng)運行管理。加強(qiáng)三重制度政策落實和待遇享受的監(jiān)測，做好因病致貧、因病返貧風(fēng)險預(yù)警幫扶。加強(qiáng)政策運行風(fēng)險研判與防范化解，及時回應(yīng)社會關(guān)切，正確引導(dǎo)合理預(yù)期。創(chuàng)新宣傳方式，主動做好三重制度政策宣傳解讀和培訓(xùn)服務(wù)，全面提高參保人員、救助對象及定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、基層組織、社會各界等的知曉率、滿意度。