縣醫療保障服務中心、醫療保障基金管理中心，局機關各股室：

現將《青陽縣“十四五”醫療保障事業發展規劃綱要》印發給你們，請認真貫徹落實。

 

 

                              

                                 青陽縣醫療保障局

                                 2022年6月29日

抄報：市醫療保障局

青陽縣“十四五”醫療保障事業發展規劃綱要

 

黨的十九大報告提出“按照兜底線、織密網、建機制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次社會保障體系”，確定了新時代醫療保障事業的戰略目標。《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》對醫療保障改革和發展作出頂層設計。

為深入貫徹黨中央關于全面建立中國特色醫療保障制度精神，落實黨中央、國務院和上級黨委、政府關于深化醫療保障制度改革的意見，推動我縣醫療保障事業高質量發展，依據《國家“十四五”全民醫療保障規劃》以及《安徽省省委省政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》、《安徽省國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標綱要》、《安徽省“十四五”全民醫療保障發展規劃》、《青陽縣國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標綱要》和《池州市“十四五”醫療保障事業規劃》， 編制《青陽縣“十四五”醫療保障事業發展規劃》。

一、規劃背景

（一）發展基礎

“十三五”以來，青陽縣醫療保障事業始終以減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉為出發點，扎實擴大參保覆蓋范圍，基本建成了保障適度、可持續的多層次醫療保障體系。2019年3月，青陽縣醫保局掛牌成立，在縣委縣政府的堅強領導下，醫保部門在完善制度體系、提高待遇水平、深化支付方式改革、優化調整所屬二級機構、加強基金監管等方面做了大量基礎性工作，醫保功能作用進一步發揮、群眾獲得感不斷增強，初步形成了“基本醫療保險+大病保險+醫療救助+補充醫療保險”相互銜接的醫療保障網，為青陽縣的經濟社會快速發展提供了堅實保障。

全民醫?；緦崿F。醫保參保覆蓋范圍逐步擴大。截至2021年，全縣城鄉居民參保225795人，城鎮職工參保25830人，常住人口基本醫保參保率超99.9%，基本實現應保盡保。全縣城鄉醫療救助目標任務完成及時率達100%，做到了應助盡助。

醫保待遇穩步提升。截至2021年，全縣城鎮職工和城鄉居民基本醫保政策范圍內住院費用報銷比例分別穩定在80%和70%左右。大病保險待遇水平逐步提高，城鄉居民大病保險起付線降至1.2萬元，報銷比例提高至65%左右。2021年全縣累計救助困難居民和困難職工33976人次，救助金額達6653672.4元。

醫保改革深入推進。深入推進醫保基金總額預算下的按病種付費、精神病醫院按床日、適宜病種日間病房等多元復合式支付方式改革，不斷提升醫保基金支付及保障績效。積極推進緊密型縣域醫共體城鄉居民醫保基金按人頭付費總額預算管理。持續推進醫療服務價格改革政策落地，藥品、耗材集中帶量采購常態化；落實“雙通道”方便患者，調整優化抗癌藥、慢特病定點藥店布局。

醫保扶貧如期完成任務。脫貧攻堅期，嚴格落實省人民政府針對貧困人口醫保扶貧傾斜政策，實現建檔立卡貧困人口醫療保障制度全覆蓋，全縣建檔立卡貧困人口全部參加基本醫保，貧困人口政策范圍內住院費用報銷比例達到85％以上。積極完善門診特殊慢性病及“兩病”保障政策，減輕了貧困人口長期慢病用藥負擔。積極探索醫保扶貧長效機制，通過預警監測、專項醫療救助等措施解決貧困人口“三重保障”后自付費用仍然較高問題，化解因病致貧返貧風險。

醫保信息標準化不斷加強。根據國家、省、市醫療保障局關于信息化平臺建設部署要求，做好切換上線國家醫療保障信息平臺工作。推進落實醫保疾病診斷和手術操作、藥品、醫療服務項目和醫用耗材等15項醫保信息業務編碼的貫徹應用，確保轄區內定點醫療機構信息業務編碼規范統一。整合醫療救助信息系統，實現基本醫療保險、大病醫療保險、醫療救助等三重制度保障“一站式”即時結算，提升醫保經辦服務效率和水平。

基金監管成效凸顯。基金監管不斷規范加強。建立醫療保障行政執法事項目錄清單等制度，強化定點醫藥機構協議管理，建立部門聯動、舉報獎勵、案件移送等制度?；鸨O管制度體系日趨完善成熟，基金監管隊伍體系建設穩步推進。始終把基金安全作為首要任務，以零容忍態度嚴厲打擊欺騙保行為。開展集中宣傳月活動大力營造打擊欺詐騙保的濃厚社會氛圍。通過組織打擊欺詐騙保專項行動、查處舉報投訴、飛行檢查等多種方式實現對兩定機構檢查全覆蓋，初步形成了基金監管高壓態勢。

（二）機遇與挑戰

“十四五”時期，青陽縣迎來前所未有的發展機遇，長三角一體化發展國家戰略加速轉化為發展新動能，一體化、高質量和便利共享等方面成為醫療保障事業發展新方向。依托長三角平臺優勢，引入高端醫療資源促進青陽醫療技術水平提升，為青陽醫療事業健康發展帶來機遇。

同時，“十四五”時期我縣醫療保障事業發展仍面臨諸多挑戰。多層次醫療保障制度體系尚不健全，商業醫療保險較為單一，弱勢群體醫療保障仍有不足，保障功能存在短板。受新冠疫情影響，疫苗和接種費用占醫?；鹬Ц侗戎剌^大，化解突發性醫療支出風險能力有待提高。醫保法制體系和基金監管體制有待完善，違法違規問題仍然時有發生。醫療保障服務支撐體系尚不健全，信息化、標準化、規范化管理服務能力仍有待提升。省外異地就醫監管形勢嚴峻，全縣面臨人口外流和人口老齡化雙重挑戰，基金收支平衡和可持續運行壓力將持續增大。

二、總體要求

（一）指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神以及習近平總書記視察安徽和在扎實推進長三角一體化發展座談會上的重要講話精神。貫徹落實黨中央、國務院深化醫療保障制度改革的決策部署，堅持以人民健康為中心，以深化醫療保障制度改革和推進醫療保障基金監管制度改革為抓手，按照上級醫療保障發展規劃和國民經濟社會發展規劃綱要要求，加快健全覆蓋全民、統籌城鄉、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系，為全面建設新階段現代化美好青陽提供有力的醫療保障。

（二）基本原則

堅持全面加強黨的領導。始終堅持黨對醫療保障工作的領導，發展和完善中國特色醫療保障制度，牢牢把握新發展階段的要求，堅決貫徹落實新發展理念，助力構建新發展格局，為醫療保障事業穩定發展提供根本保證。

堅持以人民健康為中心。把保障人民健康放在優先發展的戰略位置，把維護人民生命安全和身體健康放在首位，深入實施健康中國行動，實施更加系統、更加高效、更高質量的醫療保障，實現好、維護好、發展好廣大人民的健康權益。

堅持公平適度、更可持續。堅持盡力而為、量力而行，實事求是確定待遇保障范圍和標準，防止保障不足和過度保障，提高基本醫保基金共濟能力，防范化解基金運行風險，確保制度可持續、基金可支撐。

堅持多方協同、合力高效。堅持系統觀念，政府、市場、社會協同發力，鼓勵商業醫療保險發展，促進多層次醫療保障有序銜接，促進供給側改革與需求側管理動態平衡，發揮醫保戰略購買作用，強化醫保、醫療、醫藥多主體協商共治，加強社會監督，提高治理水平。

堅持精細管理、優質服務。強化醫藥機構定點管理和醫保機構經辦管理，實施更有效率的醫保支付，健全監管體制機制，統籌提升傳統服務方式和線上服務方式，不斷加強醫保智慧能力建設，促進醫療保障可持續健康發展，提升群眾獲得感。

（三）發展目標

綜合考慮青陽縣經濟社會發展趨勢和醫療保障發展條件，堅持以人民為中心的發展思想，以高質量發展為主題，以奮力解除全體人民的疾病醫療后顧之憂為目標。到2025年，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務。醫療保障政策規范化、管理精細化、服務便捷化、改革協同化程度明顯提升。

注：①指“十四五”期間基本醫療保險參保率每年保持在95%以上。

②指到2025年本省國家和省級藥品集中帶量采購品種達500個以上。

③指到2025年本省國家和省級高值醫用耗材集中帶量采購品種達5類以上。

④指異地就醫住院費用直接結算人次占全部住院異地就醫人次的比例。

三、重點任務

（一）健全多層次醫療保障制度體系

1.提高基本醫療保險參保質量

合理設定參保擴面目標。根據本地區常住人口、戶籍人口、就業人口、城鎮化率等指標，科學合理確定年度參保擴面目標。職工基本醫療保險逐步以本地區勞動就業人口作為參保擴面對象，城鄉居民基本醫療保險逐步實現以本地區非就業居民為參保擴面對象。落實全民參保計劃，進一步落實持居住證參保政策，積極推動職工和城鄉居民在常住地、就業地參保。加強部門數據共享和人員信息比對，建立本地參保數據庫，實現參保信息實時動態管理，避免重復參保，到2025年基本醫保參保率穩中有升。

依法依規實行分類參保。用人單位和職工依法依規參加基本醫療保險，引導非從業人員依法參加城鄉居民基本醫療保險。靈活就業人員可根據自身實際，以合適方式參加基本醫療保險。完善靈活就業人員參保繳費方式，放開對靈活就業人員參保的戶籍限制，落實困難群眾分類資助參保政策。

持續優化參保繳費服務。利用國家統一醫保信息平臺基礎信息管理子系統實時核對功能，及時查詢參保人繳費狀態，聯合稅務部門完善參保繳費服務，減少重復參保繳費。加大參保繳費宣傳引導力度，拓展繳費途徑，通過微信公眾號、支付寶小程序、皖事通辦平臺等渠道。堅持線上與線下結合，推動服務向基層下沉，提升服務多樣性、便利性，做好跨統籌地區參保人員基本醫療保險關系轉移接續工作。

2.完善基本醫保待遇保障機制相關制度

實行公平適度待遇保障。落實職工和城鄉居民分類保障，將待遇與繳費、居民人均可支配收入、醫療衛生費用支出、醫療機構技術等級等因素掛鉤。根據本地經濟社會發展水平和基金承受能力，職工醫保、城鄉居民醫保政策范圍內住院費用報銷比例分別穩定在80%、70%左右，政策范圍內門診費用報銷比例穩定在50%以上，健全可持續的待遇動態調整機制，做好門診待遇和住院待遇的統籌銜接。根據上級醫保部門統一部署，進一步完善城鄉居民門診共濟保障機制，全面執行統一的城鄉居民大病保險制度，健全統一規范的城鄉醫療救助制度，健全統一的職工大病保險制度。實施醫療保障民生工程，推進實施城鄉居民基本醫療保險、大病保險和醫療救助民生工程項目，鞏固擴大基本醫保制度覆蓋面。改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全職工門診共濟保障機制。

完善補充醫療保險。完善和規范城鄉居民大病保險制度，逐步規范職工大額醫療費用補助、企業補充醫療保險等制度。加強與基本醫療保險和醫療救助的銜接。

執行醫保待遇清單制度。明晰“保基本”內涵和外延，嚴格執行醫療保險待遇清單制度，明確縣級責任界定權限、政策調整權限、決策制定程序，科學界定基本制度、基本政策、基金支付項目和標準，促進醫療保障制度法定化、決策科學化、管理規范化。嚴格執行基本支付范圍和標準，實施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。健全重特大疾病醫療保險和醫療救助制度，落實重大醫療保障待遇政策調整報告制度，加強醫療保障待遇清單制度宣傳，充分調動各方支持醫療保障事業發展的積極性和主動性。

健全可持續的籌資機制。完善籌資分擔和調整機制，建立基本醫療保險基準費率制度，規范繳費基數政策，合理確定費率，實行動態調整。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，優化個人繳費和政府補助結構，研究應對老齡化醫療負擔的多渠道籌資政策，加強財政對醫療救助投入，拓寬醫療救助籌資渠道。積極配合推動基本醫療保險省級統籌，進一步發揮醫療保險基金的互助共濟功能，增強醫療保障制度公平性，提升基金抗風險能力。按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的要求，鞏固完善基本醫療保險市級統籌。

基本醫療保險門診慢特病病種和認定標準。依據基本醫保門診慢特病管理政策，統一全縣基本醫療保險門診慢特病病種和認定標準。加強高血壓、糖尿病等慢性病保障力度。

健全重大疫情醫療救治費用保障機制。在突發疫情等緊急情況時，確保醫療機構先救治、后收費。健全重大疫情醫療救治醫保支付政策，完善異地就醫直接結算制度。探索建立特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度，有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫就診后顧之憂。確保患者不因費用問題影響就醫、確保收治醫院不因支付政策影響救治。

保障鄉村振興戰略實施。將脫貧攻堅期內的超常規保障政策轉化為通過基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度實行常態化保障，確保特困人員、低保對象、返貧致貧人口等農村低收入人口穩定納入基本醫療保障制度覆蓋范圍，合理確定農村醫療保障待遇水平。

3.加強醫?；鸸芾?。全面加強醫療保障基金預決算管理，科學編制醫療保障基金收支預算，加強預算執行監督。強化醫?；痤A算績效管理，推進醫保基金管理績效評價。健全基金運行風險評估、預警機制，加強基金運行統計分析和風險預警，每半年開展運行分析，按年度進行運行評估。

4.積極發展商業健康保險。為有效填補基本醫保無法覆蓋的醫療費用，構筑我縣多層次的醫療保障體系建設，積極引導商業保險機構在打破傳統商業保險年齡限制、差異化定價和既往癥不可投保等常規慣例的基礎上，創新完善保障內容，緊密銜接基本醫保和大病保險，推進補充醫療保險擴大覆蓋面（如：“皖惠?！钡龋M一步提高綜合保障水平和服務能力。

5.探索開展長期護理保險。減輕失能群體經濟和事務性負擔，試點階段從職工基本醫療保險參保人群起步，重點解決重度失能人員基本護理保障需求，探索建立互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制，參加長期護理保險的職工籌資以單位和個人繳費為主。建立公平適度的待遇保障機制，制定長期護理保險基本保障項目，合理確定待遇保障范圍和基金支付水平。健全長期護理保險失能評估、協議管理、經辦服務體系，引入社會力量參與長期護理保險經辦服務。

（二）優化醫療保障協同治理體系

全面實行多元復合式醫保支付。完善醫保基金總額預算管理，科學制定總額預算。持續推進以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式改革，做好按疾病診斷相關分組（DRG）付費工作。統籌推進基層醫療機構適宜日間病床收治病種門診按病種付費、精神類疾病按床日付費、中醫藥適宜技術門診按病種付費、門診特殊慢性病按人頭付費等多元復合式支付方式,探索符合中醫藥特點的醫保支付方式。適應醫療服務模式發展創新，建立病種分組、醫療機構系數等動態調整機制，健全醫療保障經辦機構與醫療機構之間協商談判機制，形成與醫療機構共治共享的格局。對緊密型縣域醫共體實行按人頭總額預付，加強監督考核，結余留用、合理超支分擔，建立經濟性評價制度。

加強醫保目錄和兩定機構協議管理。完善基本醫療保險用藥管理政策措施，做好國家新版藥品目錄落地工作，完成年度省級增補藥品消化任務。加強醫保醫用耗材、醫療服務項目管理。加強醫保目錄落地情況監測，進一步完善國家談判藥品供應“雙通道”機制，提高醫保藥品可及性。加強兩定機構協議管理，落實省級對醫療機構和零售藥店定點管理的相關要求，建立健全跨區域就醫協議管理機制。完善定點醫藥機構履行協議考核辦法，突出行為規范、服務質量和費用控制考核評價，健全定點醫藥機構退出機制。規范“互聯網+”醫保支付工作，支持將符合條件的互聯網醫院納入醫保定點協議管理范圍。

完善醫?；鸨O管體制。加強基金監管專職機構建設，構建全領域、全流程、全方位的基金安全防控機制。形成以法治為保障、信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的多方位監管格局。加強監管隊伍建設和能力建設，嚴格落實屬地責任。加強定點醫藥機構內控建設，落實協議管理、費用監控、稽查審核責任。建立并完善部門間相互配合、協同監管的綜合監管制度，大力推進聯合執法、信息共享和互聯互通，促進監管結果協同運用。積極推動異地就醫協同監管制度建設，探索建立優化、協同、高效、統一的異地就醫協同監管體制和運行機制，開展異地聯審互查。

健全醫保基金監管制度。落實醫?；鸨O管相關法律法規，規范監管權限、程序、處罰標準等，推進有法可依、依法行政。建立監督檢查常態化機制，通過現場檢查、飛行檢查、交叉互查、專項整治等手段，推進實施醫保監督檢查“全覆蓋”。規范舉報處理流程，落實舉報獎勵制度，鼓勵社會力量參與監管，定期曝光醫?；鸨O管典型案例。加強醫保基金監管專家庫建設，積極引入第三方監管力量，完善醫?；鸨O管執法體系。強化部門聯合監管機制，明確部門監管職責，推進部門信息共享，常態開展部門會商和聯合執法，落實案件移交移送制度。

創新醫保基金監管方式。建立統一、高效、兼容、便捷、安全的醫保智能監控系統。不斷完善藥品、診療項目、醫用耗材及醫療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫學知識庫，完善智能監控規則，提升智能監控效能，實現醫?；鹗褂檬虑啊⑹轮小⑹潞笕鞒瘫O管。推進醫療保障信用體系建設，完善醫療保障信用管理制度，探索實施定點醫藥機構和參保人員醫保信用評價和積分管理模式。以信用管理為目標，以評價結果為依據，以積分管理為手段，采取差異化監管措施，推動實施分級分類監管。將醫療保障信用體系納入全省信用體系統籌建設，依法依規開展醫療保障領域守信聯合激勵和失信聯合懲戒。推動醫藥機構加強自我管理，鼓勵醫療、醫藥、醫師、醫保等行業協會開展自律建設，促進行業規范發展。

推進完善醫藥價格形成機制。常態化制度化落實國家和省組織藥品和高值醫用耗材集中帶量采購政策，持續擴大集中帶量采購范圍。細化與集中帶量采購相配套的激勵約束機制，落實醫保資金結余留用政策，推動集中帶量采購成為公立醫療機構醫藥采購的主導模式，鼓勵社會辦醫療機構、定點零售藥店參與集中帶量采購。探索推進醫?；鹋c醫藥企業直接結算。強化公立醫療機構藥品和醫用耗材價格常態化監管，提升對藥品和醫用耗材價格異常變動的分析預警應對能力，全面落實醫藥價格和招采信用評價制度，遏制藥品和醫用耗材價格虛高，兼顧企業合理利潤，促進醫藥行業高質量發展。加強醫療服務價格管理，逐步完善定調價規則，改革優化定調價程序，探索以臨床價值為導向、以醫療事業發展規律為遵循、更好發揮政府作用、醫療機構充分參與、體現技術勞務價值的醫療服務價格形成機制。強化大數據信息化作用，探索建立靈敏有度的動態調整機制，保障群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫療服務。

（三）健全醫療保障服務支撐體系

發揮智慧醫保平臺作用。建立與國家醫保信息平臺對接的高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息系統，實現便捷可及、規范高效、智能精準、融合共享、在線可用、安全可靠的醫保信息化建設目標。實現醫保電子醫保憑證場景應用全覆蓋，群眾看病就醫移動支付高效安全。

優化醫療保障公共服務。實施醫保公共服務平臺建設工程， 建設標準化經辦服務大廳，規范公共服務范圍，服務內容，服務流程，逐步實現基本醫療保險、大病保險、醫療救助“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”。適應人口流動需要，做好各類人群參保和醫保關系跨地區轉移接續，執行全省統一的異地就醫業務協同管理體系，優化異地就醫經辦服務。深化醫療保障系統作風建設，加快推進服務事項網上辦、掌上辦，推深做實“隨時辦”服務。扎實推進長三角醫療保障一體化發展，推進實施統一的基本醫療保險政策，有計劃逐步實現藥品、診療項目、醫療服務設施目錄的統一，共享長三角醫保公共服務便利。

強化法治保障。堅持以習近平法治思想為指導，深入推進全面依法治國。堅持依法行政，深化醫保治理和服務改革。落實公眾參與制度，對關系群眾利益和社會長遠發展的重大事項，嚴格履行調研起草、征求意見、咨詢論證、合法性審查和集體研究決定等必經程序，充分吸納社會各界的意見建議。加大醫保法制審核力度，嚴格開展規范性文件法制審核工作。推進行政執法“三項制度”建設，落實醫保統一行政執法指引和文書，加強執法證件管理，促進醫保系統行政執法公示制度、執法全過程記錄制度和重大執法決定法制審核制度有效落實，規范行政執法自由裁量權，促進行政權力規范運行。扎實做好行政復議應訴工作，繼續強化醫保法治培訓宣傳工作，打造一支懂法、用法、守法的專業化隊伍。

四、保障措施

（一）加強組織領導

全面加強黨對醫療保障事業的集中統一領導，不斷提高貫徹新發展理念，構建新發展格局能力和水平，加快把黨的政治優勢、制度優勢轉化為發展優勢，把黨的領導貫徹到醫療保障制度改革發展全過程，系統謀劃，精心組織實施，確保“十四五”時期各項工作有序平穩，目標如期實現。

（二）加強部門配合

加強“三醫聯動”，建立部門協同機制，加強醫保、醫療、醫藥制度政策之間的統籌協調和綜合配套，建立健全綜合監管協調機制。醫療保障部門負責統籌推進醫療保障制度改革，會同有關部門研究解決改革中的重大問題。其他相關部門要依法履職，明確任務，完善政策措施，協同推進改革。

（三）加強輿論氛圍營造

要積極做好醫療保障政策解讀和宣傳，加強醫療保障制度改革的宣傳推廣、科學引導和典型報道，及時回應社會關切，有效合理引導預期，注重傾聽群眾呼聲，做好輿情精準研判。加強對定點醫藥機構和參保人員醫保法律法規政策宣傳，樹立參保人的健康管理意識，提高定點醫藥機構和參保人員法治意識。

（四）加強規劃監測評估

規劃確定的指標和任務，是對全縣人民群眾的鄭重承諾，要建立健全規劃實施機制。積極開展規劃實施情況監測評價，接受人大、政協和人民群眾等各方面的全面監督。鼓勵多方參與，積極引入第三方評估，確保規劃部署落到實處、改革成果人民共享。