各縣區醫保局、九華山社保局，局各科室、中心：

為深入貫徹落實黨的二十大精神，扎實開展醫?；鸨O管安   全規范年行動，持續加大醫?；鸨O管力度，嚴厲打擊醫保領域   違法違規行為，深度凈化醫?；疬\行環境，鞏固醫?；?nbsp;“不   敢騙”的高壓態勢，織密“不能騙”的監管網絡，健全“不想騙”的長效機制，全力守護廣大參保群眾 “看病錢”“救命錢”，根據   國家醫保局、省醫保局關于做好 2023 年醫療保障基金監管工作的   要求，結合實際，現就加強我市 2023 年醫療保障基金監管工作通知如下：

一、強化責任擔當

全市各級醫保部門要切實提高政治站位，堅持以黨的二十大精神為統領，深入貫徹落實習近平總書記關于醫?；鸨O管工作 的重要指示批示精神， 始終將維護基金安全作為首要任務，聚焦 安全規范，加強基金安全監管， 切實做到履職盡責、敢于斗爭。  各級醫保部門要堅持 “一把手”負總責，進一步健全工作機制，  壓緊壓實基金監管責任。統籌用好醫?；鸨O管力量，積極發揮 經辦機構審核、稽核和監管機構監督檢查作用， 加快構建職責明 晰、協同發力、系統集成、法治高效的基金使用常態化監管體系， 進一步推動落實定點醫藥機構醫保基金使用主體責任和屬地政府監管責任。

二、加強日常監管

探索實行網格化監管，壓實屬地監管責任， 防止監管盲區。 通過飛行檢查、舉報核查、經辦稽核、智能監控等多種方式，對 全市所有定點醫藥機構 2022 年 6 月 1 日至 2023 年 5 月 31 日醫保 基金使用情況開展一次全覆蓋檢查，持續鞏固基金監管高壓態勢。 市局組織開展市內交叉互查，對各地年度監督檢查任務完成情況進行抽查復查。

三、開展專項整治

聚焦重點領域、重點對象、重點藥品耗材，開展打擊欺詐騙 保專項整治。鞏固腫瘤基因檢測、血液透析、醫保個人賬戶、死 亡人員騙保等專項整治成果。組織開展檢查檢驗、精神疾病、康 復理療、村衛生室城鄉居民門診等重點領域專項整治，涉及違法犯罪的欺詐騙保行為堅決移送有關部門處理。用好 2022 年度醫保經辦機構專項檢查成果，督促經辦機構全面整改存在問題。各縣 區醫保部門在完成國家和省市專項整治任務的基礎上，可根據當地實際情況組織開展本地重點違法違規行為專項整治。

四、探索異地就醫監管

根據省局部署，依托長三角區域一體化發展平臺，加強與長 三角地區醫保部門合作，探索開展聯審互查。加強異地就醫醫保 基金使用情況分析， 對可疑問題線索要及時協查或移交。支持縣 區主動作為，選擇本地參保人員異地就醫相對集中的省內異地就 醫市縣（區），積極開展異地就醫聯合監管。認真落實監管責任，將異地就醫費用一并核查、統一處理。

五、強化綜合監管

積極發揮全市各級維護醫?；鸢踩I導小組的作用，推動 相關部門落實基金監管責任。持續深化與衛生健康、財政、市場 監管、公安等部門的協調聯動，加強數據信息共享和比對分析， 強化案情通報，探索聯合執法。針對涉嫌欺詐騙保違法違紀的案 件，要及時移送司法、紀檢等部門，協助深挖涉及醫?；鹗褂?span style="text-indent:2em;">的腐敗問題，促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理。

六、加快實施智能監管

按照省局部署積極推進智能監管子系統建設，充實完善智能監控“規則庫”和“知識庫”。充分發揮智能監控和審核作用，加 強對醫保基金使用行為的實時動態管理，實現事前提醒、事中審核、事后監管全過程智能監控。推進 DRG 等支付方式改革下的智能監控，加強對重點病組的日常監管。積極參與國家醫保局反欺 詐大數據監管試點， 探索構建多場景騙保數據模型，提升對各類 欺詐騙保行為的精準發現和打擊能力，探索建立非現場監管與現場監管有機結合的監管新模式。

七、積極推進信用監管

落實省局關于醫療保障信用監管要求，加快建立基金監管信 用體系，推動實施分級分類監管，針對定點醫藥機構和醫師等主 體，完善醫保監管信用評價指標體系。建立健全守信激勵和失信懲戒機制，進一步發揮信用在提升監管效能方面的基礎性作用。

八、用好第三方力量

繼續以政府購買服務的形式引入第三方力量參與監管，聘請 醫學、大數據、財務、審計、統計及商業保險等第三方機構及專 業人員，協助醫保部門對定點醫藥機構進行病歷核查、大數據分 析、財務審計等，探索對購買第三方服務按績效付費，更好地發揮第三方力量的作用。

九、加強宣傳教育

各級醫保部門要組織開展醫保基金監管集中宣傳月活動，綜合運用線上線下相結合的方式，加強與各級新聞媒體的合作，拓 寬宣傳渠道，宣傳解讀醫保政策、公布舉報電話、曝光典型案例。 要舉辦培訓班，主動深入定點醫藥機構，以案為鑒，持續宣傳解 讀《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療保障基金監督管理辦法》等政策法規，指導定點醫藥機構及其從業人員規范醫?；?/span>使用。

十、發動社會監督

加強宣傳、積極落實舉報獎勵制度，堅持快獎、重獎，鼓勵 群眾監督。優化充實各級社會監督員隊伍， 積極引導各級社會監 督員當好醫保基金監管的宣傳員、監督員和聯絡員。認真落實國 家醫保局典型案例曝光臺制度，加大典型案例曝光力度，用好正反兩方面典型，強化警示震懾效果。

十一、強化法治監管

全面落實《醫療保障基金使用監督管理條例》、《醫療保障基 金監督管理辦法》、《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》 和省局醫?；鹗褂眠`法違規清單（2023 版），規范行政執法裁 量權，統一監督檢查內容和處理標準。要通過集體研究和發揮法 律顧問作用相結合， 加強基金監管行為的合法性把關。建立監督 檢查問題反饋和爭議調解機制，及時收集兩定機構意見建議，完善相關醫療保障政策，優化營商環境。

十二、提升監管能力

加強醫保行政執法能力理論培訓和實戰訓練，不斷提升基金 監管能力。組織人員參加全省醫保基金監管骨干業務培訓。結合 實際開展以案釋法、案卷互評活動，提升培訓實效。堅持在干中 學、學中干，以查代訓，繼續抽調人員參與各級交叉互查、飛行檢查，培養更多的基金監管業務骨干。

十三、嚴守紀律紅線各級醫保部門要嚴明政治紀律，堅持廉潔自律，改進工作作風，積極配合紀檢監察部門工作， 營造風清氣正的醫?；鸨O管 環境。要運用正反面典型案件加強隊伍教育。組織參與基金檢查人員簽訂承諾書，要求嚴守工作紀律和廉政紀律。在基金監管工作中要堅決杜絕形式主義、官僚主義，堅決杜絕有線索不核查、 有案件不查處、系統內外勾結，堅決杜絕任何貪污腐敗和權力尋租。對涉嫌失職、瀆職行為要依法依規嚴肅處理。各地基金監管工作重大事項要及時報告市醫保局。

附件：2023 年全市醫?；鸨O管工作任務清單

池州市醫療保障局

2023 年 3 月 20 日

抄送：駐市教體局紀檢監察組

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2023 年全市醫保基金監管工作任務清單