2022年青陽縣醫療保障工作，按照縣委縣政府及上級醫保行政主管部門工作部署要求，堅持以人民健康為中心，以“放管服”改革優化營商環境為抓手，在深化醫保制度改革、加強醫保基金監管、完善待遇保障政策、推進醫藥供給側改革、優化公共服務等方面持續發力，參保群眾醫保獲得感、幸福感、安全感不斷提升。

一、2022年工作開展情況

（一）醫保基金運行情況

1.職工醫保參保及收支情況。2022年1-8月份職工基本醫保參保30667人，較上年同期凈增1974人，增幅6.87%。基金收入7236.34萬元，基金總收入同比增加655.56萬元，增幅9.83%，基金支出5073.81萬元（個人賬戶支出2233.03萬元，統籌基金支出2840.78萬元），基金總支出同比增加495.86萬元，增幅10.83%。

2022年1-8月份全縣職工醫保基金當期結余9437.59萬元，其中個人賬戶結余8203萬元，統籌基金結余1234.59萬元，統籌基金結余能支付3.5個月。

2.城鄉居民參保及收支情況。2022年1-8月份城鄉居民醫保參保216833人，參保率97.74%,較上年同期減少9185人，降幅4.06%（清理重復參保人員）。基金總收入20154.03萬元，基金支出13430.64萬元（其中：門診統籌支出286萬元、兩病慢病及大額門診支出2078.54萬元、住院支出8548.22萬元、住院分娩支出33.84萬元、其他（意外傷害和分娩并發癥）支出925.54萬元、大病保險支出1558.5萬元），占當期基金收入的66.64%。

（二）重點工作開展情況

1.不斷強化黨建引領。一是學懂弄通做實習近平新時代中國特色社會主義思想，深入學習宣傳貫徹黨的二十大精神，充分發揮黨組理論學習中心組領學促學作用。落實意識形態工作責任制，加強意識祥泰陣地建設和管理，防范和化解醫保領域意識形態風險。二是強化黨建主體責任，推動黨的建設和醫保業務深度融合，貫徹落實“黨建+信訪”，截至目前，受理群眾各類來信來訪92件（含12345政務服務熱線60件），嚴格按照登記、處理、答復、復核、歸檔等程序規范辦理，信訪事項初訪辦結率100%。堅持頂格服務企業，創優營商環境。持續開展“新醫保·惠民生”黨建品牌創建工作，不斷提升全縣醫療保障系統行風建設水平。三是認真落實黨組黨風廉政建設責任制主體責任，全面加強機關紀律建設和作風建設。大力支持派駐紀檢組開展工作，主動接受監督。嚴格落實黨風廉政建設各項規定，細化廉政風險防控措施，完善廉政風險點防控制度，持續開展醫療保障領域群眾身邊的腐敗和不正之風專項整治。

2.加強醫保基金監管。始終把維護基金安全作為重要政治任務，一是加強監管條例宣傳引導。4月份組織開展以“織密基金監管網，共筑醫保防護線”為主題的集中宣傳月活動，通過專題培訓、海報、宣傳欄、宣傳短片等線上線下相結合的宣傳形式，提高公眾醫保政策知曉率和參與醫保基金監管、維護醫保基金安全的積極性、主動性。期間，發放宣傳冊1350余份，懸掛80條橫幅。二是開展違法違規專項治理。以按時巡查、突擊夜查、隨時抽查等方式對轄區內所有定點醫藥機構進行全覆蓋檢查，截至目前，檢查定點醫藥機構88家，重點約談6家，追回醫保基金227.58萬元，罰款85.64萬元。積極配合做好省局飛行檢查及市級交叉互查工作，通過開展醫保違法違規專項治理，醫藥機構自我規范的法治意識得到一定增強，醫保基金的風險管控形勢得到明顯好轉。三是率先在池州市范圍內引入第三方監管服務機構參與醫保基金監管，落實醫保基金運行分析工作機制，強化基金運行分析的針對性、實效性。

3.推進鄉村振興工作。組織實施鞏固拓展醫保脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興政策，發揮基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度梯次減負功能，健全防止因病返貧致貧長效機制。一是落實參保繳費資助政策，按照困難人員身份類別給予分類資助，其中監測人口按50%比例資助參保，做到應保盡保。二是健全參保登記管理機制。對縣鄉村振興局推送的動態管理、新識別監測對象信息，及時組織落實系統人員身份標識，精準落實保障待遇。做好參保和關系轉移接續工作，確保醫保待遇無縫接續。三是增強基本醫保保障功能。基本醫保報銷政策范圍內住院費用報銷比例穩定在70%左右，健全高血壓、糖尿病（“兩病”患者）門診用藥保障機制。四是提高大病保險保障能力。特困人員、低保對象、返貧致貧人口起付線降低50%，報銷比例提高5個百分點，報銷不設封頂線。五是夯實醫療救助托底保障。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口、監測人口、低保邊緣家庭、因病致貧重病患者等六類困難人員實行醫療救助，落實追溯及依申請救助。六是建立防范化解因病致貧返貧長效機制，將經基本醫保、大病保險、醫療救助等報銷后個人自付費用仍然較高的人員信息及時反饋民政、鄉村振興等部門及時預警，提前介入，跟進落實精準幫扶措施。

4.完善待遇保障機制。一是扎實開展醫保民生工程。制定《青陽縣重特大疾病醫療保險和救助工程實施方案》、《青陽縣貫徹落實〈池州市健全重特大疾病醫療保險和救助制度若干舉措〉任務清單》，確保困難群眾基本醫療有保障。2022年1-9月份，基本醫保：醫療總費用30193.85萬元，基金支付14644.9萬元，政策范圍內住院報銷比例71.74%（職工醫保、居民醫保分別達到80%、70%以上）；大病保險：補償11929人次，基金支付1957.67萬元，報銷比例63.41%；城鄉醫療救助：分類資助特困供養、低保、監測人口等14934人困難人員參保繳費，資助參保資金435.32萬元。直接救助13416人次，發放救助資金427.1萬元。二是加強醫保民生實事宣傳。圍繞推進實施重特大疾病醫療保險和救助民生工程，結合醫保基金監管集中宣傳月、民生工程“宣傳周”及“宣傳月”等時段，采取“線上+線下”相結合的方式，全方位宣傳醫保民生工程政策措施和實際成效，提升群眾對醫保政策的知曉率。三是全面落實醫療保障機制。組織實施職工醫保門診共濟保障機制，有效減輕參保職工門診醫藥費用負擔。落實門診慢特病保障待遇，進一步優化待遇申請工作機制，推進便民服務。

5.深化醫保支付方式改革。一是持續推進實施按病種付費、日間病房、精神病按床日付費等醫保支付方式改革，強化運行指標評估考核。二是按照年度深化醫保重點工作目標任務要求，組織實施縣域醫共體城鄉居民醫保基金按人頭付費總額預算管理，建立相關工作機制、日常工作協調聯動，發揮好醫共體牽頭醫院作用，改革工作穩步實施。三是按照市DRG付費改革時間節點要求推進實施DRG付費改革，組織開展相關業務培訓等。通過多元復合式醫保支付方式改革，不斷強化醫療機構主動控費責任和意識，規范診療行為，提高醫保基金支付質效，確保醫保基金安全運行。

6.加快推進醫保信息化建設。一是加快推進醫保電子憑證激活工作。所有定點醫藥機構都實現醫保電子憑證掃碼就醫、購藥，數據實時上傳匯聚，縣內實現80%以上參保人員激活申領醫保電子憑證。二是推動醫院場景全流程應用全覆蓋。縣人民醫院等5家二級定點醫療機構拓展醫保電子憑證在預約掛號等7個場景應用，實現參保群眾“脫卡就醫”。三是開展醫保移動支付應用試點。青陽縣中醫醫院作為青陽縣首批醫保移動支付試點單位，前期在中國農業銀行青陽縣支行開通電子商戶，接入第三方支付渠道（微信）進行個賬結算，完成了系統改造和聯調測試，現已將移動支付錄屏資料提交至國家醫保平臺進行審核，通過后將實現市內首家公立二級醫療機構移動方式“一站式”結算”，使醫保便民往前再進一步。

7.加強醫藥服務管理。一是及時組織實施《安徽省醫療服務項目價格目錄（2022版）》。二是組織落實集采藥品及耗材采購，落實集采藥品醫保結余留用資金。1-9月份，縣內公立醫院醫用耗材采購667.13萬元、藥品采購4852.69萬元，降低醫療服務成本，減輕參保患者醫藥費用負擔。三是組織對縣人民醫院等縣內3家開展口腔種植的醫療機構進行口腔種植收費和醫療服務價格調查登記，積極配合開展縣區調查登記互查，減輕口腔種植患者費用負擔，更好地惠民生、暖民心。

8.優化醫保公共服務。認真組織落實國家及省醫保經辦服務管理規程，按照“一改兩為五做到”、醫保經辦服務提升專項行動、行風建設及醫保經辦基層示范點創建等相關部署要求，持續在加強醫保經辦服務管理、優化醫保經辦服務上下功夫。一是持續優化參保繳費、就醫管理、結算報銷等服務規程，加強經辦人員業務培訓，不斷提升醫保經辦機構能力，實行基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度“一站式”結算。二是持續做好省內、跨省異地就醫直接結算工作，強化商保經辦醫保管理考核，不斷優化醫保經辦服務。三是開展“局長走流程”、領導坐班帶班制等，持續加強醫保經辦服務窗口管理，優化經辦服務流程，提高服務效能。四是組織開展醫保經辦大廳及窗口服務規范提升專項行動、困難人員醫療救助專項整治行動等，堅持自查自糾、自查整改，持續提升。五是加強醫保經辦行風作風建設，推進“基層示范點”創建。

醫保是一項關乎群眾切身利益的基本民生工程，責任大、任務重、要求高，2022年度按照改革發展目標任務要求，較好地完成各項工作任務，但也存在一些問題和不足：一是醫保基金異地就醫監管機制仍需完善。青陽縣在外務工人員較多、異地就醫醫保結算報銷機制優化便民，異地就醫人次、基金支出占比較高，同時也導致縣域內住院率低、域外監管存在盲區等問題。二是信訪維穩壓力進一步增大。隨著信息化新平臺上線、門診共濟新政的實施、城鄉居民醫保個人籌資標準年年提標，新政運行與政策消化“時間差”相伴而來，影響參保群眾滿意度提升。三是醫保公共服務能力和水平需要不斷鞏固提升。

二、2023年工作安排

2023年醫療保障工作，將以深入學習貫徹落實黨的二十大精神為主線，牢記為民服務宗旨，按照縣委縣政府及上級醫保主管部門工作部署要求，始終堅持以人民為中心的發展理念，重點在深化醫保制度改革、加強醫保基金監管、優化醫保管理服務等上下功夫，切實抓好以下幾項重點工作。

（一）堅定不移加強黨的建設。深入學習貫徹落實黨的二十大及二十屆一中、二中全會精神，堅持以黨的政治建設為統領，加強黨對醫保工作的全面領導，充分發揮全面從嚴治黨引領保障和黨組織戰斗堡壘作用。持續開展黨史學習教育和醫保系統行風建設工作，一以貫之重視和落實意識形態工作，守牢意識形態主陣地，嚴格落實黨風廉政建設責任制，細化廉政風險防控措施，加強對關鍵領域、關鍵環節和重點崗位的監督，運用好“四種形態”，堅決反對形式主義官僚主義，以更嚴的標準、更實的作風、更高的要求推動醫保各項任務全面落實。

（二）強化醫保基金綜合監管。強化醫保基金監管集中宣傳培訓，始終保持從嚴管理的高壓態勢，以打擊“三假”為重點，聚焦專項整治行動重點領域，落實定點醫藥機構全覆蓋檢查，切實規范醫療機構診療行為，保障醫保基金安全運行。不斷完善舉報獎勵、案件移送、智能監控、社會監督等機制建設，進一步健全醫療保障基金使用監管長效機制。繼續引入、優化第三方服務機構參與監管，不斷提高基金監管專業化水平。

（三）組織實施醫保民生實事。鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略，深入實施全民參保計劃，落實分類資助參保政策，確保困難人員應保盡保、全部參保。健全和落實醫保監測預警機制，確保符合條件的困難人員醫療救助應助盡助。實施2023年重特大疾病醫療保險和救助醫保民生實事，職工、居民醫保政策范圍內住院費用支付比例分別穩定在80%、70%左右，普通門診政策范圍內費用報銷比例達到50%以上，發揮基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度梯次減負功能，有效防范返貧致貧風險。

（四）提升醫保公共服務水平。健全醫保經辦管理服務體系，不斷推進醫保經辦服務標準化、規范化建設，促進營商環境持續優化。實施統一的醫保政務服務事項和辦事指南，大力推行醫保服務事項網上辦、掌上辦、“一網通辦”，不斷提高醫保經辦服務適老化服務水平。推進實施“互聯網+政務服務”，推進涉企服務事業“全程網辦”。做好醫保標準化信息化工作，推進醫保電子憑證全流程應用全覆蓋，推動“刷臉結算”，拓展醫保移動支付應用工作。

（五）穩步推進醫保征繳擴面工作。會同縣稅務局、縣財政局及各鄉鎮做好醫保征繳政策的宣傳工作，引導群眾積極參加基本醫療保險，不斷擴大參保覆蓋范圍，確保2023年2月底前城鄉居民醫保參保率穩定在95%以上，城鎮職工醫保實現全面參保。做好2024年度城鄉居民醫保費征繳工作。

（六）推進醫保支付方式改革。持續推進實施按病種付費、日間病房、精神病按床日付費等醫保支付方式改革，強化運行指標評估考核。深入推進緊密型縣域醫共體城鄉居民基本醫療保險基金按人頭付費總額預算管理、按疾病診斷相關分組付費（DRG）改革，強化管理和服務，持續優化醫保支付方式改革機制，強化醫保、醫療、醫藥改革的系統性、整體性、聯動性，更好地發揮醫保支付方式改革作用，提高改革質量和效益目標，努力實現醫保基金“以收定支、收支平衡、略有結余”目標。  

（七）加強藥品耗材采購管理。落實國家、省組織藥品、醫用耗材集中采購和使用工作，鼓勵公立醫療機構優先使用中選產品，常態化做好國家集采藥品資金結余留用考核工作，跟進資金考核撥付。建立完善醫療服務價格動態調整機制，科學動態調整公立醫療機構醫療服務價格，規范新增及新開展項目價格。

（八）縣委縣政府及上級醫保行政管理部門安排的其他各項工作。