一、檢查時(shí)間

2023 年 4 月 15 日-6 月 15 日。

二、檢查對(duì)象

全市所有城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)是定點(diǎn)村衛(wèi) 生室。

三、工作分工

各縣區(qū)醫(yī)保部門按屬地管理原則組織實(shí)施檢查，市局將視專 項(xiàng)檢查工作需要，在各縣區(qū)分別選擇 1 至 2 家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，對(duì)縣區(qū) 醫(yī)保部門落實(shí)專項(xiàng)檢查情況開(kāi)展復(fù)查復(fù)核。市局各科室、中心根 據(jù)職責(zé)分工為縣區(qū)醫(yī)保部門開(kāi)展專項(xiàng)檢查提供必要的業(yè)務(wù)指導(dǎo) 和工作支持。

四、檢查內(nèi)容

專項(xiàng)檢查側(cè)重于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金使用情況，檢查 時(shí)間段為 2022 年 6 月 1 日至檢查之日，各地根據(jù)實(shí)際情況，可 適當(dāng)延伸檢查時(shí)間段。重點(diǎn)檢查以下內(nèi)容: 1.是否存在門診人證核對(duì)把關(guān)不嚴(yán)現(xiàn)象； 2.是否存在虛增虛構(gòu)門診人次，虛增虛構(gòu)處方費(fèi)用現(xiàn)象； 3.藥品進(jìn)銷存臺(tái)賬是否一致，是否存在串換藥品報(bào)銷情況； 4.使用醫(yī)保基金支付的藥品是否從規(guī)定渠道采購(gòu)，是否執(zhí)行 零差率銷售規(guī)定； 5.是否存在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目設(shè)定不規(guī)范，中醫(yī)理療類服務(wù)項(xiàng)目 收費(fèi)不合理，收費(fèi)情況不公示，超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，重復(fù)收費(fèi)，串換項(xiàng) 目收費(fèi)等現(xiàn)象； 6.是否存在違反臨床用藥常規(guī)和聯(lián)合用藥原則不合理或超 范圍、超劑量用藥，超醫(yī)保支付限定條件用藥行為； 7.是否如實(shí)提供門診費(fèi)用結(jié)算清單； 8.是否存在分解處方套取一般診療費(fèi)現(xiàn)象（重點(diǎn)核查“智醫(yī) 助理”一般診療費(fèi)）； 9.是否存在私自使用參保人員身份證或醫(yī)療保障憑證空刷 套取醫(yī)保基金等行為；

10.是否存在其它嚴(yán)重違反醫(yī)保政策法規(guī)的行為。

五、檢查和處理方式

（一）數(shù)據(jù)篩查。利用醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，全面梳理定點(diǎn)機(jī)構(gòu)居 民門診統(tǒng)籌結(jié)算數(shù)據(jù)，重點(diǎn)關(guān)注多人集中時(shí)間段結(jié)算、單人多次 結(jié)算、青壯年病人結(jié)算比例偏高、診斷名稱單一等異常數(shù)據(jù)信息， 縮小檢查范圍、鎖定重點(diǎn)檢查對(duì)象。

（二）現(xiàn)場(chǎng)檢查。現(xiàn)場(chǎng)核查定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度、內(nèi)部管 理制度、財(cái)務(wù)賬目、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、門診日志和處方，采 取調(diào)閱診療記錄，核對(duì)藥品進(jìn)銷存，問(wèn)詢當(dāng)事人等方式收集證據(jù)。

（三）認(rèn)真核查。通過(guò)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)核實(shí)檢查對(duì)象醫(yī)保門診 統(tǒng)籌報(bào)銷情況，統(tǒng)計(jì)藥品使用及診療費(fèi)收取等情況；并隨機(jī)抽取 部分報(bào)銷人員，通過(guò)電話（或走訪）調(diào)查等方式進(jìn)行逐一核查， 進(jìn)一步查清違法違規(guī)事實(shí)，完善證據(jù)材料。

（四）嚴(yán)肅處理。對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，依法依規(guī)進(jìn)行嚴(yán)肅處 理，應(yīng)當(dāng)追回的醫(yī)保基金要及時(shí)足額追繳；并根據(jù)違法違規(guī)情節(jié)， 予以行政處理或協(xié)議處理。

六、有關(guān)要求

（一）提高政治站位。全市各級(jí)醫(yī)保部門進(jìn)一步深入學(xué)習(xí)領(lǐng) 會(huì)習(xí)近平總書(shū)記有關(guān)醫(yī)療保障的重要批示指示精神，認(rèn)真貫徹落 實(shí)黨的二十大精神，切實(shí)提高政治判斷力、政治領(lǐng)悟力和政治執(zhí) 行力，以相關(guān)案例為鏡鑒，牢固樹(shù)立醫(yī)保基金安全的紅線意識(shí)和 底線思維，舉一反三，推深做實(shí)本次專項(xiàng)檢查工作。

（二）堅(jiān)持監(jiān)管與服務(wù)有機(jī)結(jié)合。各縣區(qū)醫(yī)保部門要結(jié)合專 項(xiàng)檢查，采取群眾易于接受的方式，廣泛宣傳《醫(yī)療保障基金使

用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法規(guī)、政策，營(yíng)造全社會(huì)共同維護(hù)醫(yī)保基金 安全的濃厚氛圍。要把“當(dāng)下改”與“長(zhǎng)久立”結(jié)合起來(lái)，做到 問(wèn)題早發(fā)現(xiàn)、整改早進(jìn)行、措施早落實(shí)。針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，要及 時(shí)研究制定應(yīng)對(duì)舉措，逐步做到前移監(jiān)管關(guān)口，將違法違規(guī)行為 由事后查處向事前防范過(guò)渡。

（三）加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合。各縣區(qū)醫(yī)保部門要積極主動(dòng)與同級(jí)衛(wèi) 生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、紀(jì)檢監(jiān)察等相關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮牽 頭作用，及時(shí)將有關(guān)違法違規(guī)違紀(jì)問(wèn)題和線索移送相關(guān)部門，形 成基金監(jiān)管合力。

（四）嚴(yán)肅紀(jì)律要求。全縣區(qū)醫(yī)保部門要強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，以 釘釘子精神狠抓專項(xiàng)檢查任務(wù)落實(shí)，對(duì)欺詐騙保的違紀(jì)違規(guī)違法 行為堅(jiān)決予以嚴(yán)肅處理。對(duì)監(jiān)管不到位發(fā)生惡性騙保案件的、基 金監(jiān)管案件查處失之以寬的，要堅(jiān)決予以問(wèn)責(zé)。檢查人員要嚴(yán)格 遵守國(guó)家法律法規(guī)，依法行政，要嚴(yán)格遵守廉政規(guī)定，嚴(yán)禁利用 工作之便刁難檢查對(duì)象，嚴(yán)禁收受檢查對(duì)象的財(cái)物和接待宴請(qǐng)， 堅(jiān)決反對(duì)“四風(fēng)”。