為認真貫徹落實《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（國辦發〔2023〕17號），扎實推進醫保常態化監管工作，嚴厲打擊醫保領域違法違規行為，保持基金監管高壓態勢，切實維護醫保基金安全，結合我縣實際，特制定本計劃。

一、聚焦突出問題，強化常態監管

(一）全覆蓋現場檢查。組織對全縣范圍內定點醫藥機構 開展全覆蓋現場檢查，檢查重點為：2023年以來各級各類監督檢查中發現的普遍性違規問題，如串換項目、串換藥品、虛記多記費用、超標準收費、低標準住院等問題。

（二）重點專項檢查。重點檢查誘導住院、虛假住院等欺 詐騙保問題，做到“三個必查”。一是對投訴舉報的案件必查。對投訴舉報案件進行調查核實，依法按程序規范處置投 訴舉報案件。二是對住院次均費用增幅異常的必查。對年度住院次均費用高于全市同級別定點醫療機構的、增幅異常的進行重點檢查。三是對醫保信息數據異常的必查。通過醫保信息系統數據篩查及日常審核監控發現醫保信息數據異常的，尤其是住院頻次較高、入院時間較為集中、收治病種集中、結算報銷額度相接近的等必查。

（三）強化異地就醫監管。針對省內異地就醫監管，落實就醫地監管責任，將異地就醫費用一并核查、統一處理（省醫保局信息中心提供數據支持）。針對省外異地就醫監管，依托長三角區域一體化發展平臺，加強與長三角地區醫保部門合作，探索開展聯審互查。

（四）強化經辦服務管理。堅持刀刃向內，持續鞏固2023年醫保經辦機構專項檢查成果，督促醫保經辦機構全面整改存在問題，規范經辦機構服務管理。開展異地就醫零星報銷檢查，抽取醫療費用較大、個人報銷頻次高等報銷資料，重點檢查審核結算類別、內控審批流程、申請資料真實完整等情況。

二、創新監管方式，提升監管效能

（一）探索建立醫保常態化監管巡查機制。認真踐行以人民為中心的發展思想，綜合運用多種監管方式，采取“白加黑”“5+2”的工作模式，隨機選擇任意時間段開展巡查病房及零售藥店，以零容忍態度嚴厲打擊以“掛床住院”“串換藥品”為手段的各種欺詐騙保和挪用貪占醫保基金的違法行為，維護醫保基金安全。

（二）持續推進智能監管。充實完善智能監控“規則庫”和“知識庫”，充分發揮智能監控和審核作用。加快推進DRG支付方式改革下的智能監控，加強對重點病組的日常監管。

（三）加快推進誠信建設。加快建立基金監管信用體系，推動實施分級分類監管，針對定點醫藥機構和醫師等主體，完善醫保監管信用評價指標體系。建立健全守信激勵和失信懲戒機制，進一步發揮信用在提升監管效能方面的基礎性作用。建立嚴重違規定點醫藥機構、醫保醫師和參保人員“黑名單”制度和個人懲戒制度，推進行業自律，提升行業誠信水平。

（四）探索引入第三方力量。通過政府購買服務，探索引入第三方力量參與監管，聘請醫學、財務、審計、統計、大數據、商業保險等機構及專業人員，協助醫保部門對定點醫藥機構進行病案核查、大數據分析、財務審計等，提高基金監管專業化水平。

三、完善監管體系，推進綜合治理

（一）加強能力建設。強化理論培訓和實戰訓練，不斷提升基金監管能力。組織參加醫保基金監管骨干業務培訓，重點培訓基金監管法律法規，介紹典型案例及查處方法，利用近年來查處的典型案例，以案說法，以案釋法。同時利用參加省醫保局飛檢、縣區交叉互查的時機，抽調業務骨干參與檢查，以查代訓。

（二）深化部門協同。持續深化與縣公安、衛生健康、財政、民政、市場監管等部門的協調聯動，加強信息共享，強化案情通報，探索聯合執法。針對涉嫌欺詐騙保的違法違規案件，將及時移送公安、紀檢監察機關，協助深挖涉及醫保基金使用的腐敗問題，促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理。

（三）強化法治監管。加強醫保行政執法能力培訓，規范行政執法裁量權，全面推進嚴格規范公正文明執法。建立監督檢查問題反饋和爭議調解機制，及時收集定點醫藥機構意見建議，完善相關醫療保障政策。

（四）發動社會監督。充分調動醫保社會監督員積極性，引導其當好醫保基金監管的宣傳員、監督員和聯絡員。加大典型案例曝光力度，提高曝光案例質量，對做出行政處罰的案件要堅決曝光，用好正反兩方面典型，強化警示震懾效果。

四、加強宣傳教育，營造良好氛圍

按照省、市醫保局統一部署，組織開展醫保基金監管集中宣傳月活動，宣傳解讀醫保政策、公布舉報電話、曝光典型案例。主動深入定點醫藥機構，持續宣傳解讀《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療保障基金監督管理辦法》等政策法規，指導定點醫藥機構及其從業人員規范使用醫保基金。進一步創新宣傳方式、拓寬宣傳渠道，提高社會各界和廣大群眾對醫保政策法規的知曉率和參與醫保基金監管的積極性，推動形成全社會共同關心、支持、參與醫保基金監管的濃厚氛圍。

五、嚴守紀律紅線，確保風清氣正

嚴明政治紀律，堅持廉潔自律，改進工作作風，營造風清氣正的醫保基金監管環境。基金監管工作過程中要堅決杜絕形式主義、官僚主義，既要嚴查重處，又要客觀公正；堅決杜絕有線索不核查、有案件不查處、系統內外勾結等行為；堅決杜絕任何貪污腐敗和權力尋租。

附件：青陽縣醫療保障基金管理中心2024年度工作計劃安排表