單位：青陽縣醫(yī)療保障服務中心																			日期：2025年4月16日    單位：元
序號	人員屬性	患者姓名	性別	鄉(xiāng)鎮(zhèn)	醫(yī)療總費用	負面清單（超限價自費）	基本醫(yī)保報銷費用	大病保險報銷費用	醫(yī)院承擔	其它報銷金額（職工醫(yī)保大額醫(yī)療救助）	個人自付合規(guī)費用	城鄉(xiāng)醫(yī)療救助金額						總計	就診醫(yī)院	救助時間	費用類型	備注（費用發(fā)生時間）
												首次救助			傾斜救助
												門診	住院	小計	門診	住院	小計
1	低保戶	施文麗	女	蓉城鎮(zhèn)	451966.11	16742.99	90000	73917.33		210000	61305.79	0	45979	45979	0	0	0	45979	池州市人民醫(yī)院	2025.4	住院	2024.01.03-2025.01.09
2	低保戶	李紅芳	女	蓉城鎮(zhèn)	135131.93		55937.83	37128.37			38059.47	0	28545	28545	0	0	0	28545	上海閔行腫瘤醫(yī)院	2025.4	住院	2023.12.26-2024.02.26
3	低保戶	韓翠子	女	蓉城鎮(zhèn)	17491.99	157	15624.01		-2879.69		4590.67	1533	1910	3443	0	0	0	3443	池州人民醫(yī)院、青陽縣人民醫(yī)院	2025.4	門慢+住院	2025.01.01-2025.02.27
4	低保戶	沈慶	男	蓉城鎮(zhèn)	5170.71	614.74	2906.8				1649.17	365	872	1237	0	0	0	1237	青陽縣中醫(yī)醫(yī)院	2025.4	門慢+住院	2025.01.08-2025.03.03
5	低保戶	胡濤	男	蓉城鎮(zhèn)	32293	2456.6	14026.68	1621.66			14188.06	0	10641	10641	0	0	0	10641	中國人民解放軍火箭軍特色醫(yī)學中心	2025.4	住院	2025.02.12-2025.02.13
6	低保戶	江濤	男	蓉城鎮(zhèn)	82685.46	14941.86	36041.83	14878.91			16822.86	0	12617	12617	0	0	0	12617	安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院	2025.4	住院	2025.01.03-2025.03.14