根據《安徽省人民政府關于2020年實施33項民生工程的通知》（皖政〔2020〕17號）、《安徽省人民政府關于健康脫貧工程的實施意見》（皖政〔2016〕68號）、《安徽省人民政府辦公廳關于印發健康脫貧綜合醫療保障實施細則的通知》（皖政辦秘〔2017〕56）、《安徽省醫療救助與城鄉居民大病保險有效銜接實施方案》（皖民社救字〔2017〕112號）、《池州市城鄉醫療救助實施方案》（池醫保發〔2020〕25號）等相關文件精神，為認真實施城鄉醫療救助民生工程，結合我縣實際，制定本實施方案。

一、指導思想                                           

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，按照兜底線、織密網、建機制的要求，統籌城鄉醫療救助體系，完善城鄉醫療救助制度，實現困難群眾享有基本醫療保障，最大限度減輕困難群眾醫療支出負擔。

二、目標任務

資助困難群眾參保全覆蓋，穩定實現農村建檔立卡貧困人口全部納入基本醫療保險、大病保險和醫療救助等制度保障范圍。住院救助和門診救助應救盡救，以保障困難群眾基本醫療權益為目標，最大限度減輕困難群眾醫療支出負擔。

三、救助對象

（一）城鄉最低生活保障對象（以下簡稱“城鄉低保對象”）；

（二）特困供養對象（指60周歲以上無勞動能力、無生活來源、無法定贍養人、撫養人和18周歲<含18周歲>以下的未成年人）；

（三）重點優撫對象；
    （四）農村建檔立卡貧困人口（以下簡稱“貧困人口”）；

（五）低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度殘疾人（以下簡稱“低收入醫療救助對象”）；

（六）因病致貧家庭重病患者（指因醫療費用支出超過家庭負擔能力，導致基本生活出現嚴重困難家庭中的重病患者）；

（七）邊緣戶等其他特殊困難人員。

四、救助范圍和條件

（一）救助范圍。

1.城鄉低保對象、特困供養對象、重點優撫對象和貧困人口不設病種限制。                          

2.低收入醫療救助對象、因病致貧家庭重病患者和其他特殊困難人員實施醫療救助，必須是重特大疾病或特殊慢性病且醫療費用較大的患者，主要病種原則上與2019年病種相同。

3.救助對象經基本醫療保險、大病保險和各類補充醫療保險等報銷及優撫補助后，仍難以負擔的合規醫療費用給予醫療救助。對因各種原因未能參加當年度城鄉居民基本醫療保險的對象，其合規醫療費用按總醫療費用的70%計算后，再按低收入醫療救助對象的救助標準，給予城鄉醫療救助適當補償。

重特大疾病醫療救助的合規醫療費用范圍參照本地城鄉居民大病保險相關規定確定。對實行按病種付費后無法區分合規醫療費用的，合規醫療費用以執行按病種付費政策、各種補充醫保報銷后剩余的醫療費用確定。

（二）救助條件。

1.救助對象必須是在定點醫療機構住院治療或門診治療后，憑定點醫療機構、縣城鄉居民基本醫療保險管理中心或縣醫療保險基金管理中心出具的結算單或醫療費用憑證，方可享受城鄉醫療救助。

2.醫療費用救助范圍只限于城鄉居民基本醫療保險和職工醫療保險規定的合規費用，不合規費用和其他購藥費用不在救助范圍；城鄉低保對象、特困供養對象、貧困人口醫療費用區分享受政策時間范圍內和范圍外，享受政策時間范圍外的費用按照其他困難群眾政策給予救助。

3.原則上，同一病種年度不超過最高救助標準。

五、救助方式

（一）參保補貼。對城鄉低保對象、特困供養對象、重點優撫對象、計劃生育特扶對象、重度殘疾人員和貧困人口參加城鄉居民基本醫療保險給予補貼。其中，對城鄉低保對象、重點優撫對象、特困供養對象、重度殘疾人員和計劃生育特扶對象個人參保繳費給予全額補貼；對2014年、2015年已脫貧的貧困人口個人參保繳費給予定額補貼。當年及時完成下一年度參保資助工作。

（二）住院救助。對救助對象中的重特大疾病及特殊慢性病患者，視病情實施醫前、醫中或醫后救助。對已明確臨床診療路徑的重特大疾病病種，采取按病種付費等方式給予救助。

（三）門診救助。重點針對患慢性病需要長期服藥和患重特大疾病需要長期門診治療，且個人自負醫療費用較高的醫療救助對象。衛生健康部門已經明確診療路徑、能夠通過門診治療的病種，可采取單病種付費等方式開展門診救助。

（四）醫前、醫中救助。由縣城鄉居民基本醫保管理中心對患大病暫時無錢醫治或重癥慢性病的特殊困難救助對象實施醫前、醫中一次性定額醫療救助，使其能及時住院或繼續接受住院治療，治療結束后納入醫療救助結算。

特困供養對象、城鄉低保對象、重點優撫對象、貧困人口重病患者確需醫前、醫中救助的，在縣域內醫療機構住院治療的，憑定點醫療機構住院證明書，經調查核實后，由縣城鄉居民基本醫保管理中心出具證明，先由定點醫療機構墊付救助基金，待治療結束后再結算醫療救助基金時，按實際發生醫藥費進行救助。在外地醫療機構治療的對象需要醫前、醫中救助的，憑醫療機構住院證明書到所在鄉鎮有關部門辦理救助手續。非特困供養、城鄉低保對象、重點優撫對象、貧困人口一般不救助，特殊情況需要救助的，經調查核實后，由縣醫療保障局研究后予以救助。

（五）小額門診救助。對特困供養對象及經調查核實特別困難的低保對象、重點優撫對象、貧困人口和低收入重病患者，可給予小額門診（非住院醫療費用）醫療救助。

（六）優惠醫療救助。提倡和鼓勵醫療機構對困難居民就診開展優惠減免活動。

（七）慈善醫療救助。鼓勵和支持紅十字會、慈善機構等社會團體和個人以各種形式參與醫療救助工作，開展慈善援助。

六、救助標準

對城鄉低保對象、特困供養人員、重點優撫對象和貧困人口不設醫療救助起付線。

（一）住院（含特殊慢性病門診）救助標準

1.特困供養對象救助標準：年度合規醫療費用個人承擔2萬元（含2萬元）以下的按80%給予救助；2萬元至5萬元（含5萬元）的一次性救助1.6萬元；5萬元以上的一次性救助2萬元。年度最高救助金額2萬元。

2.城鄉低保對象、重點優撫對象救助標準：年度合規醫療費用個人承擔2萬元（含2萬元）以下的按70%給予救助；2萬元至8萬元（含8萬元）的一次性救助1.4萬元；8萬元以上的一次性救助2萬元。年度最高救助金額2萬元。

3.貧困人口救助標準：根據《安徽省人民政府關于健康脫貧工程的實施意見》（皖政〔2016〕68號）要求貧困人口全部納入醫療救助范圍，醫療救助水平按年度住院合規醫藥總費用的10%給予救助。補償金額不得超過經城鄉居民基本醫療保險補償、大病保險補償后剩余的合規費用。

4.低收入醫療救助對象、因病致貧家庭重病患者、邊緣戶等其他特殊困難人員救助標準：年度合規醫療費用個人承擔3萬元至6萬元（含6萬元）的一次性救助2000元；年度合規醫療費用個人承擔6萬元至10萬元（含10萬元）的一次性救助3000元；年度合規醫療費用個人承擔10萬元以上的一次性救助4000元。年度最高救助金額4000元。

（二）門診（不含特殊慢性病門診）救助標準

1.特困供養對象救助標準：年度合規醫療費用個人承擔2萬元（含2萬元）以下的按50%給予救助；2萬元以上一次性救助1萬元。年度最高救助金額1萬元。

2.城鄉低保對象、重點優撫對象救助標準：年度合規醫療費用個人承擔2萬元（含2萬元）以下的按30%給予救助；2萬元以上的一次性救助6000元。年度最高救助金額6000元。

3.低收入醫療救助對象、因病致貧家庭重病患者、邊緣戶等其他特殊困難人員救助標準：年度合規醫療費用個人承擔3萬元至6萬元（含6萬元）的一次性救助1000元；年度合規醫療費用個人承擔6萬元至10萬元（含10萬元）的一次性救助2000元；年度合規醫療費用個人承擔10萬元以上的一次性救助3000元。年度最高救助金額3000元。

（三）特殊救助

1.對符合救助條件的0-14周歲（含14周歲）兒童急性白血病和先天性心臟病等患兒的醫療救助，按照《安徽省醫保局關于印發安徽省基本醫療保險按病種分組付費病種及醫保支付方式標準（第一批）的通知》（皖醫保發〔2019〕41號）確定的醫療救助標準執行。

2.對骨髓和肝臟、腎臟等重要器官移植且醫療費用巨大，家庭特別困難的患者實施重點救助，年度合規醫療費用個人承擔5萬元至8萬元（含8萬元）的一次性救助2萬元；8萬元以上的一次性救助3萬元。年最高救助3萬元。

七、救助程序

（一）全面實行定點醫療機構即時結算醫療救助費用。充分發揮醫療救助“一站式”管理服務資源作用，提高即時結算系統救助率。特困供養對象、城鄉低保對象、重點優撫對象、貧困人口在開展即時結算的定點醫療機構就醫時，憑相關證件和證明材料，直接在定點醫療機構辦理救助手續，由醫療機構先墊付救助基金，救助對象只需支付個人自負的部分。上述救助對象的每次即時結算的醫療救助金額，由縣城鄉居民基本醫保管理中心根據與醫療機構簽訂的有關協議支付。對不按規定用藥、診療和提供醫療服務所發生的醫療費用，城鄉醫療救助基金不予結算支付。

（二）在非定點醫療機構就醫的符合醫療救助條件的對象、低收入家庭重病患者和其他特殊困難人員，在申請醫療救助時，按以下方式辦理救助手續：

1.本人申請。申請醫療救助對象須持身份證和有關證明材料向戶籍所在地鄉鎮有關部門所提出申請（須有村或社區簽字蓋章），并出具本年度的診斷病歷（門診）、出院小結（住院）和必要的病史證明材料、定點醫療機構、城鄉居民或城鎮職工基本醫療保險補助結算單，填寫《醫療救助申請審批表》。

2.鄉鎮審核。醫療救助原則上按月集中受理，由各鄉鎮人民政府明確具體受理部門在接到申請后的5個工作日內，完成入戶調查、審核工作，每月10日前將救助材料報縣醫療保障局審批。

3.縣級審批。縣醫療保障局接到鄉鎮具體部門集中上報的材料后，在5個工作日內完成審批。突發性重特大疾病患者，堅持特事特辦，及時審核、審批。對不符合救助條件的，要書面說明理由并通知申請人。

4.審核發放。縣醫療保障局于每月20日前，將城鄉醫療救助文件報縣財政局，縣財政局接到文件后，在3個工作日內將救助基金分別打入農村醫療救助對象的財政涉農資金“一卡通”賬戶、城鎮醫療救助對象的指定銀行賬戶，實行社會化發放。各鄉鎮醫療救助經辦部門要在申請人所在村（社區）做好救助基金發放公示工作（公示7個工作日）。

（三）完善管理臺賬。建立信息準確、數據完善的救助花名冊，實時掌握醫療救助基金收支情況。加強醫療救助檔案管理，要在電子檔案基礎上，建立完善紙質檔案，確保個人救助檔案中定點醫療機構提供的費用結算清單、醫療費用憑證、出院小結等相關憑證齊全。

八、基金管理

（一）基金籌集。醫療救助基金通過財政安排、福彩公益金、社會捐贈等渠道籌集。縣財政局要根據救助對象數量、救助標準、醫藥費用增長和上級財政補助資金情況科學測算資金需求，足額安排城鄉醫療救助基金。原則上，當年籌集的城鄉醫療救助基金應全部支出，當年結余基金不得超過年救助基金總量的10%，當年救助基金不足部分由縣財政局足額彌補。

（二）基金資助。用于資助城鄉低保對象、特困供養對象、重點優撫對象、計劃生育特扶對象、重度殘疾人員和貧困人口參保資金，由縣醫療保障局、縣民政局、縣退役軍人事務局、縣衛生健康委、縣殘聯、縣扶貧開發局商同縣財政局后，由縣財政局據實核撥至城鄉居民基本醫療保險收入基金專戶。

（三）基金使用。堅持“量入為出、年度平衡”的資金管理原則，對救助對象實施及時救助。由定點醫療機構為救助對象先行墊付的醫療救助基金，由縣財政局根據縣醫療保障局文件每月25日前據實核撥至縣城鄉居民基本醫療保險基金收入專戶，縣城鄉居民基本醫療保險管理中心每月30日前回補至各定點醫療機構。其余醫療救助基金按規定程序審批，并及時以書面形式通知申請人持有關證件到有關金融機構領取。

（四）基金監管。縣財政局要結合實際，盤活財政存量資金，優化財政支出結構，提高資金使用效益。縣財政局、縣醫療保障局要加強資金使用管理情況檢查，確保資金使用安全、管理規范。對存在虛報冒領、擠占挪用、貪污浪費等違紀違法行為的，按照有關法律法規嚴肅處理。對故意編造虛假信息，騙取補助資金的，除責令立即糾正、扣回、停發補助資金外，將按有關規定追究有關單位和人員的責任。

九、保障措施

（一）明確職責分工。城鄉醫療救助工作堅持屬地管理原則，在縣人民政府領導下，由縣醫療保障局牽頭組織實施。縣醫療保障局加強調查研究，會商有關部門共同編制城鄉醫療救助實施方案，組織、協調、實施好城鄉醫療救助工作；縣財政局負責醫療救助基金的籌集、撥付和監督檢查；縣民政局負責低保對象和特困供養人員認定，協助做好低收入醫療救助對象、因病致貧家庭重病患者的認定；縣退役軍人事務局負責重點優撫對象認定；縣衛生健康委負責計生特扶對象認定，加強對醫療機構的監督管理，規范醫療機構診療服務行為；縣殘聯負責重度殘疾人員的認定；縣扶貧開發局負責做好建檔立卡貧困人口對象認定，及時向縣醫療保障局反饋貧困人口動態管理信息。

（二）強化協調配合。醫療救助各相關職能部門間應加強各種救助制度與保險制度的銜接，完善“一站式”即時結算管理服務和做好大病保險與醫療救助制度的銜接。實現不同醫療保障制度之間人員信息、就醫信息和醫療費用信息的共享，提高管理服務水平，方便困難群眾。

（三）嚴格監督考核。建立健全城鄉醫療救助績效評價考核體系，嚴格對城鄉醫療救助工作的督促檢查，加強社會監督，增強約束力和工作透明度。健全責任追究機制，嚴肅查處擠占、挪用、虛報、冒領城鄉醫療救助基金等違規違紀違法行為。

本方案自印發之日起執行，由縣醫療保障局負責解釋。《青陽縣困難人員救助暨困難職工幫扶工程之城鄉醫療救助實施方案》（青醫保辦〔2019〕8號）同時廢止。

附件：1.青陽縣城鄉醫療救助申請審批表

2.青陽縣城鄉醫療救助人員花名冊