為認真貫徹落實《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》(國辦發〔2021〕42號)及池州市醫療保障局等6部門《關于印發池州市重特大疾病醫療保險和救助工程實施方案的通知》（池醫保發〔2022〕4號）精神，做好重特大疾病醫療保障，進一步減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，防范化解因病致貧返貧，推進實施重特大疾病醫療保險和救助工程，結合我縣實際，制定本實施方案。
一、指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，深入學習貫徹落實習近平總書記考察安徽重要講話指示精神，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，強化基本醫療保險、大病保險、醫療救助(以下統稱三重制度)綜合保障，精準落實困難群眾醫療保障待遇標準，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，確保困難群眾基本醫療有保障。
二、目標任務
(一)基本醫療保險(以下簡稱基本醫保)制度堅持覆蓋全民、依法參加、分類保障，參保率達到95%以上。
(二)職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)、城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)政策范圍內住院費用支付比例分別穩定在80%、70%左右，普通門診政策范圍內費用報銷比例達到50%以上。
(三)大病保險合規費用報銷比例不低于60%，實現對特困人員、低保對象、返貧致貧人口的傾斜支付。
(四)落實居民醫保參保補助政策，穩定實現救助對象全面納入基本醫療保障制度覆蓋范圍。
(五)按救助對象類別實施分類救助，特困人員、低保對象個人自付合規醫療費用分別按90%、75%的比例救助。
(六)強化高額醫療費用支出預警監測，健全因病致貧、因病返貧預警處置機制。
(七)實現統籌區（市域）內三重制度“一站式”結算。
三、主要內容
(一)覆蓋范圍
1、職工醫保覆蓋所有用人單位職工，以及無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員和其他靈活就業人員等。
2、居民醫保覆蓋除職工醫保應參保人員或按規定享有其他保障的人員以外的全體城鄉居民。
3、醫療救助對象為低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員、返貧致貧人口、防止返貧監測對象、因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者(以下簡稱因病致貧重病患者)，依申請認定的以及縣人民政府規定的其他特殊困難人員。
(二)參保繳費
1、職工醫保費由用人單位和職工按規定共同繳納。用人單位繳費基數為職工工資總額，繳費率6.5%(不含生育保險)；個人繳費基數為本人工資收入，繳費率2%。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可由個人按規定繳納職工醫保費。
2、居民醫保費按年繳納，實行個人繳費和政府補助相結合，具體標準按國家及省有關規定執行，原則上在前一年底前完成下一年度的參保籌資。新生兒實行“落地”參保，新生兒在出生后3個月內完成繳費的(只繳納個人應繳部分)，自出生之日起享受當年居民醫保待遇；超過3個月參保繳費的，自參保繳費次日起享受當年居民醫保待遇。居民原則上以家庭為單位在戶籍地參加居民醫保，到戶籍地鄉鎮、村(社區)辦理參保登記；在校大中專學生、中職生原則上統一由學校在學籍地辦理參保登記；因流動就業、就學等原因，可在就業、就學或長期居住地按規定參加居民醫保，做到應保盡保，避免重復參保。
救助對象參加居民醫保的個人繳費，由醫療救助基金給予分類資助，對特困人員給予全額資助，對低保對象給予90%定額資助，過渡期內對返貧致貧人口給予80%定額資助，對防止返貧監測對象給予50%定額資助。
(三)保障待遇
1、發揮基本醫保主體作用。對參保人員發生的基本醫保起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內醫療費用，基本醫保按規定支付，其中：職工醫保、居民醫保政策范圍內住院費用支付比例分別穩定在80%、70%左右，達到認定標準的慢性病、特殊病門診費用基本醫保按政策支付，普通門診費用支付比例不低于50%，具體按照《安徽省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法》、《安徽省建立健全職基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》、《池州市統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施方案(試行)》、《池州市基本醫療保險門診慢性病、特殊病管理辦法(試行)》等有關規定執行。嚴格執行基本醫保支付范圍和標準，實施公平適度保障，包括特困人員、低保對象等救助對象在內的所有參保人員享受統一的基本醫保待遇。
2、增強大病保險減負功能。健全職工大病保險、居民大病保險制度，一個保險年度內，參保人員負擔的合規醫療費用累計超過大病保險起付標準的部分，大病保險分費用段按比例支付，支付比例不低于60%。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實行傾斜支付政策，較普通參保人員起付線降低50%、支付比例提高5個百分點、取消封頂線。
3、夯實醫療救助托底保障。按照“先保險后救助”的原則， 對基本醫保、大病保險等支付后個人負擔的合規醫療費用仍然較重的救助對象按規定實施救助。醫療救助的起付標準、救助比例和年度最高救助限額按照《池州市鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略實施方案》（池醫保發〔2021〕23號）等有關規定執行。
(四)運行管理
做好基本醫保市級統籌管理，促進醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協調。推進多元復合式醫保支付方式改革，綜合發揮總額預算、DRG付費、按床日付費、精神病醫院按床日付費等作用,推進實施縣域醫共體居民醫保基金按人頭總額預算管理，提升醫保基金保障績效。推動藥品集中帶量采購工作制度化、常態化，確保國家組織藥品和高值醫用耗材集中采購落地，擴大藥品耗材省級集中帶量采購范圍，降低醫療服務成本。推進救助對象定點醫療保障，加強對救助對象就醫行為的引導，推行基層首診、規范轉診，促進合理就醫。
（五）經辦服務
建立健全醫療保障經辦管理體系，做好與全國、全省、全市體系的銜接工作。加強基層醫保經辦能力建設，大力推進服務、培訓與資金下沉。推進醫保信息化建設，提高醫保信息化管理服務水平，推動實現參保人員統籌區內三重制度的“一站式”服務、“一窗口”辦理、“一單制”結算。實現異地就醫備案線上辦理，暢通住院異地就醫直接結算服務，穩步推進門診異地直接結算工作。
(六)基金監管
加強醫保基金運行分析，強化基金風險預警管控。按照全市統一的醫保定點協議范本，將異地就醫管理納入協議管理范圍，落實就醫地監管責任，規范并約束醫療機構診療行為，嚴控不合理費用支出。常態化開展監督檢查，確保實現自查自糾、日常稽核、抽查復查“三個全覆蓋”，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，嚴肅查處定點醫藥機構醫保違規違法行為，組織開展經辦機構專項檢查，確保基金安全高效、合理使用。
四、保障措施
(一)加強組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制，建立健全部門協同機制，加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調。將困難群眾重特大疾病醫療救助保障政策落實情況，納入縣政府醫療保障事業發展目標管理績效評價和醫療救助工作績效評價。
(二)加強分工協作。醫保部門負責推進重特大疾病醫療保險和救助工程制度機制建設；民政部門負責做好特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者等低收入人口的身份認定和信息共享；鄉村振興部門負責做好返貧致貧人口、防止返貧監測對象的認定和信息共享；財政部門負責做好資金投入保障，加強基金預決算管理；衛生健康部門負責做好基層醫療衛生服務能力建設和醫療機構行業管理；稅務部門做好費款征收工作。全面形成重特大疾病醫療保險和救助工作合力。
(三)加強運行管理。加強三重制度政策落實和待遇享受的監測，做好因病致貧、因病返貧風險預警幫扶。加強政策運行風險研判與防范化解，及時回應社會關切，正確引導合理預期。創新宣傳方式，主動做好三重制度政策宣傳解讀和培訓服務，全面提高參保人員、救助對象及定點醫藥機構、基層組織、社會各界等的知曉率、滿意度。
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